CRP v séru
Abstrakt
C-reaktivní protein (CRP) patří mezi
reaktanty akutní fáze s rychlou odpovědí. Je produkován játry, jeho
plazmatická koncentrace se zvyšuje již 6 hodin po vypuknutí zánětlivého procesu
nebo jiném náhlém poškození tkání, maxima dosahuje za 24 - 48 hodin.
Koncentrace vzrůstá až 1000 krát proti fyziologické hodnotě, je dominujícím
proteinem akutní fáze. Stanovení CRP v plazmě se používá k prokázání
přítomnosti zánětlivého procesu, k diagnostice a monitorování infekčního
onemocnění, na pomoc při léčbě revmatických onemocnění a při diferenciální
diagnostice gastrointestinálních symptomů. Nejvyšší hodnoty koncentrace CRP se
vyskytují v případě bakteriální infekce, stanovení lze použít
k rozlišení od infekce virové. Při úspěšné léčbě antibiotiky dochází
k rychlému poklesu, při neúspěšné léčbě zvýšení přetrvává. Předpokládá se,
že vyšší plazmatická koncentrace CRP také predikuje riziko infarktu myokardu
nebo mozkové mrtvice.
Fyziologická
variabilita
Zvýšené hodnoty se vyskytují ve třetím
trimestru těhotenství (do 20 mg/l) a při užívání orální antikoncepce.
Vyšší hodnoty mají také novorozenci
(3. den až 15 mg/l) a kojenci (do 10 mg/l).
Zvýšení je někdy pozorováno u kuřáků (až 20 mg/l) a po nadměrné fyzické zátěži
(maratón - až 60 mg/l).
Obecně CRP kolísá ze dne na den, zvyšování hladiny v plazmě
souvisí se stárnutím, vysokým krevním tlakem, užíváním alkoholu, nízkou
fyzickou aktivitou, chronickou únavou, konzumací kávy, zvýšenou hladinou
triacylglycerolů, inzulinovou rezistencí a diabetem, vysokoproteinovou dietou,
poruchami spánku a depresí.
Patofyziologické
mechanismy ovlivňující koncentraci
K vzestupu dochází po navození reakce akutní fáze
(infekční noxa, chirurgický výkon, infarkt myokardu). CRP je dominující protein
akutní fáze. Zvýšení koncentrace v plazmě je dáno zvýšenou produkcí
zánětlivých cytokinů, hlavně IL-6. Příčinou je většinou přítomnost zánětu, ale
také jí může být nekróza a některé maligní tumory. Poškození tedy může být primární (např. revmatická artritida), nebo
sekundární (např. vlivem infarktu myokardu nebo malignity). Některé maligní
tumory (např. Hodgkinova choroba a karcinom ledvin) mohou produkovat cytokiny, vedoucí
k vzestupu koncentrace CRP.
V mnoha případech mohou plazmatické změny CRP předcházet změnám klinických
symptomů.
Ve zvýšeném množství je CRP sekretován
do krve již 6 hodin po akutním zánětlivém podnětu, patří mezi reaktanty akutní
fáze s rychlou odpovědí. Plazmatická hladina se zvyšuje dvojnásobně
minimálně každých 8 hodin, vrcholu dosahuje přibližně po 48 hodinách. Po účinné
léčbě nebo po odstranění zánětlivého podnětu klesá hladina téměř tak rychle,
jako je poločas značeného exogenního CRP (5 - 7 hodin). Nejsou-li přidruženy
komplikace, dochází k normalizaci během 4 - 6 dnů, nejdéle do dvou týdnů.
Normální hodnoty CRP nevylučují přítomnost menšího, lokalizovaného
akutního zánětu nebo některého chronického onemocnění, u kterých je odpověď
akutní fáze minimální (systémový lupus erythematodes, progresivní systémová
skleróza, dermatomyozitida, vředová kolitida). Normální produkce CRP může být
také narušena těžkým poškozením jaterních buněk (produkují CRP do krve) nebo
poruchou produkce cytokinů makrofágy.
Zvýšené hodnoty koncentrace
infekce
·
těžká bakteriální infekce (sepse) - hodnoty
200 - 300 mg/l; u bakteriálních infekcí dosahuje CRP nejvyšších hodnot:
nejsilnějším podnětem reakce akutní fáze je bakteriální endotoxin - nejvyšší
hodnoty CRP nalézáme u infekcí vyvolaných Gram-negativními bakteriemi (až 500
mg/l); infekce způsobené Gram-pozitivními bakteriemi a zamoření parazity
doprovází hodnoty kolem 100 mg/l
·
virová infekce - u 50 % není zvýšení,
hodnoty nebývají vyšší než 50 mg/l (obvykle 5 - 20 mg/l); lze tak rozlišit
např. virovou pneumonii od bakteriální
·
perinatální infekce - bakteriální infekce
může způsobit velmi vážný stav (hodnoty v pupečníkové krvi 10 ‑ 20
mg/l); u perinatální těžší infekce (septikemie, meningitida, peritonitida) je
CRP vždy zvýšen více než 50 mg/l
·
meningitida - bakteriální původ (nad 100
mg/l; při úspěšné terapii normalizace do týdne), tuberkulózní původ (20 - 60
mg/l), virový původ (pod 20 mg/l, často normální hodnoty)
·
pyelonefritida (na rozdíl od infekcí dolního močového traktu, kde
nejsou hodnoty podstatněji zvýšené)
revmatologie
·
zvýšená hladina CRP potvrzuje přítomnost
organického onemocnění, normální hodnoty jej však nevylučují
·
revmatická artritida - zvýšené hodnoty se
nacházejí u více než 90 % dospělých postižených touto chorobou (hodnoty nad 15
mg/l, obvykle 50, někdy i 100 mg/l - míra zvýšení odráží vážnost poškození
tkáně), výhodné je použít kombinaci stanovení CRP, FW a Fe/Cu (lepší informace
o aktivitě procesu); osteoartritida nemá zvýšení
·
revmatická horečka - koreluje
s aktivitou procesu (15 - 100 mg/l); nastupuje rychle (FW reaguje
pomaleji), rychle odpovídá na terapii; vzestup po normalizaci svědčí pro
komplikaci
·
polymyalgia rheumatica - obvykle nad
·
juvenilní chronická artritida - zvýšení
koreluje s aktivitou, ale ne tak dobře jako u dospělých (5 - 50 mg/l)
·
psoriatická artropatie, Reiterův syndrom -
hodnoty nad 15 mg/l, zvýšení koreluje s aktivitou; pseudodna má jen malé
zvýšení, dna zvýšení nemá
·
Bechtěrevova nemoc - zvýšení ještě před
klinickými obtížemi, koreluje s aktivitou (nad 15 mg/l, obvykle více)
·
onemocnění pojivových tkání - odpověď akutní
fáze je minimální (systémový lupus erythematodes, polymyozitida, systémová
skleróza), stanovení CRP se používá k odlišení od ostatních revmatických
onemocnění; př. lupus erythematodes - normální hodnoty, nebo lehké zvýšení;
vysoké hodnoty jsou podezřelé z přidružené bakteriální infekce
·
septická artritida - senzitivita 95 %,
hladina CRP věrně odráží infekční proces
gastrointestinální onemocnění
·
Crohnova choroba - hodnoty nad 15 mg/l
(obvykle více), zvýšení koreluje s aktivitou; u vředové kolitidy nebývá
zvýšení
další onemocnění spojená se zánětlivým
procesem
·
infarkt myokardu - po počátečním exponenciálním
vzestupu je vrchol 5 - 50 mg/l, ale také 100 ‑ 200 mg/l,
dosažen kolem 50 hodin nebo 2-3 dnů od vzniku bolesti, pak hladina rychle
klesá, maximální hladina a trvání vzestupu koreluje s velikostí ložiska, může
indikovat reinfarzaci
·
nádorové onemocnění - obvykle méně
výraznější zvýšení (5 - 100 mg/l) než je zvýšení haptoglobinu, kyselého
alfa1-glykoproteinu nebo alfa1-antitripsinu, výraznější zvýšení ukazuje na
případné metastázy; asymptomatická forma M. Hodgkin mívá 5 - 20 mg/l,
symptomatická 21 - 141 mg/l
·
imunokompromitovaní pacienti - např.
pacienti s akutní leukemií: pokud je do 48 hodin od vypuknutí horečky
hladina CRP nižší než 40 mg/l, není infekce pravděpodobná; hodnoty nad 100 mg/l
však musí být léčeny antibiotiky i bez potvrzení bakteriologického vyšetření;
po transplantaci kostní dřeně jsou maximální hodnoty CRP vzácně vyšší než 40
mg/l, vyšší hodnoty silně naznačují výskyt infekce, hodnoty nad 100 mg/l vždy
doprovázejí infekci
·
stavy po chirurgických výkonech
- vrchol 20 až 250 mg/l je dosažen za 2 až 3 dny po operaci a vrací se k
předoperačním hodnotám 7 až 14 dnů po operaci; při komplikacích (infekce, trombóza, nekrózy) zvýšení přetrvává
·
akutní pankreatitida - hodnoty až 100 mg/l;
při přetrvávajícím zvýšení dva a více týdnů předzvěst komplikací (cysty,
pseudocysty),
nekrotizující pankreatitida: koncentrace 200 mg/l i více
·
adnexitis - hodnoty obvykle nad 15 mg/l, při
zánětu se zvýšení CRP vyskytuje vždy, FW jen u 80 %, leukocyty u 50 %
·
chorioamnionitis u těhotných - při náhlé
ruptuře vaku blan (hodnoty nad 15 mg/l)
Omezení
stanovení
Stabilita: 1 den při 20 - 25 °C, 1 týden při 4 - 8 °C, 12 týdnů při -20 °C.
Použití
pro klinické účely
Potvrzení přítomnosti zánětlivého
procesu způsobeného:
·
akutním organickým onemocněním (např.
infarkt myokardu, hluboká žilní trombóza, infekce)
·
chronickým stavem (např. malignita,
revmatická onemocnění, zánětlivé střevní onemocnění)
Diagnostika a monitorování infekčního onemocnění (pokud není možné
využití mikrobiologických testů)
·
identifikace pooperačních infekčních
komplikací
·
rychlá identifikace infekce (intenzivní
medicína, u novorozenců, při transplantaci kostní dřeně)
·
diferenciace mezi virovým a bakteriálním
horečnatým onemocněním (např. meningitida, pneumonie); hodnoty CRP nad 100 mg/l
výrazně indikují bakteriální původ
·
monitorování léčby antibiotiky: úspěšná
terapie vede k rychlému poklesu koncentrace, zatímco při neúspěšné léčbě
zvýšené hodnoty přetrvávají
·
indikace přítomnosti rekurentních infekcí u
pacientů s některými onemocněními pojiva
Při léčbě revmatických onemocnění
·
časné prokázání synovitidy
·
rychlé nalezení optimální protizánětlivé
léčby (steroidní nebo nesteroidní) a zjištění minimální efektivní dávky
·
sledování efektu imunosupresivní léčby -
koncentrace CRP klesají k normě za 5 až 30 dnů po zahájení léčby
·
diferenciální diagnostika bolesti
v kloubech, svalové bolesti a atypické zádové bolesti
Diferenciální diagnostika
gastrointestinálních symptomů
·
odlišení organického onemocnění od syndromu
dráždivého tračníku
·
odlišení Crohnovy nemoci od vředové kolitidy
Míra zvýšení CRP odpovídá množství
nebo aktivitě zanícené tkáně:
·
10 - 50 mg/l indikuje
mírný zánět - lokální bakteriální
infekce (např. zánět močového měchýře, zánět průdušek, absces), poškození
operací nebo úrazem, infarkt myokardu, hluboká žilní trombóza, klidové stádium
revmatického onemocnění, malignity, většina virových infekcí
·
do 100 mg/l indikuje
těžší onemocnění a vyšší stupeň zánětu, vyžadující nějaký zákrok
·
nad 100 mg/l znamená
těžký průběh onemocnění a obvykle indikuje přítomnost bakteriální infekce
Více informací se vždy získá
sledováním změny koncentrací CRP během onemocnění, než z jednoho
izolovaného stanovení, neboť i desetinásobná změna koncentrace u určitého
pacienta může být stále v mezích referenčních hodnot.
Ve srovnání s dalšími indikátory
zánětu (horečka, FW a leukocytóza) vykazuje CRP rychlejší odpověď, v mnoha
situacích větší citlivost a specifitu pro zánět.
Prognostická hodnota
Přetrvávající zvýšení hladiny CRP
v plazmě indikuje neustávající zánět a obvykle znamená neúspěšnou terapii
a špatnou prognózu (např. u maligních onemocnění, infekce a infarktu myokardu).
Malé zvýšení CRP má predikční hodnotu
pro výskyt kardiovaskulárních příhod u pacientů s koronárním srdečním
onemocněním a stejně tak i u osob dosud zdravých. Ukazuje se, že má větší
prognostický význam než hladina HDL a LDL. Uvádí se, že čím vyšší je hladina
CRP, tím vyšší je riziko infarktu myokardu:
·
nízké u osob s koncentrací CRP méně než 1,0
mg/l
·
průměrné při koncentracích 1,0 - 3,0 mg/l
·
vysoké u osob s koncentrací nad 3,0
mg/l
Vladimíra Kvasnicová (září 2003) Autorské poznámky