Lipása (LPS) v séru

OSN-SAbstraktOSN-E

V plazmě se vyskytuje převážně pankreatická lipáza (EC 3.1.1.3). Je to hydrolytický enzym produkovaný pankreatem do duodena, kde štěpí triacylglyceroly dlouhých mastných kyselin přicházející potravou. Dojde-li k poškození pankreatu, lipáza se ve zvýšené míře dostává do krve. Při laboratorním stanovení je nutno pankreatický izoenzym odlišit od ostatních lipolytických enzymů, které jsou v plazmě v malém množství také přítomny. Stanovení lipázy v plazmě se využívá pro diagnostiku a monitorování poškození pankreatu, jako je akutní pankreatitida, chronická relapsující pankreatitida, obstrukce pankreatického vývodu nebo postižení pankreatu v souvislosti s jiným abdominálním onemocněním. Je pro poškození pankreatu více specifická než celková alfa-amyláza.

OSN-SFyziologická variabilitaOSN-E

Koncentrace lipázy v plazmě (stanovená imunochemicky) je u novorozenců značně nižší než koncentrace v dospělosti (méně než 50 %).

OSN-SPatofyziologické mechanismy ovlivňující koncentraciOSN-E

Akutní pankreatitida způsobí zvýšenou permeabilitu bazálního pólu acinárních buněk a tím dochází ke zvýšenému uvolnění lipázy do cirkulace. U hemoragické pankreatitidy se navíc vyskytuje nekróza buněk. Je‑li ve vývodech žlázy porušen normální odtok pankreatické šťávy, např. z důvodu fibrózy po chronickém zánětu, lithiázy, obstrukce nádorem nebo otokem, vede zvyšující se sekreční tlak k úniku lipázy do perikapilárních prostor. U chronické pankreatitidy je tento proces zánětu a obstrukce spojen s destrukcí pankreatického parenchymu, snížení aktivity lipázy v plazmě ale není průkazné (snížení koncentrace lze však prokázat citlivějšími imunochemickými metodami). Naopak během relapsu chronické pankreatitidy roste plazmatická koncentrace lipázy paralelně s abdominální bolestí. Funkční nedostatečnost není stanovením lipázy v plazmě detekovatelná.

zvýšení lipázy

· akutní pankreatitida, akutní záchvaty chronické pankreatitidy, obstrukční pankreatitida - ke zvýšení aktivity lipázy dochází 4 - 8 hodin po atace, vrcholu dosahuje za 24 hodin, zvýšení přetrvává 3 - 8 dní (akutní pankreatitida, průchod žlučového kamene), 2 týdny (relaps chronické pankreatitidy) nebo déle (obstrukční nebo alkoholem indukované formy, tvorba pseudocysty); nejvyšší aktivity (až 80x zvýšená aktivita proti hornímu referenčnímu limitu) bývá spojena s akutním serózním zánětem; při akutní pankreatitidě bývá lipáza zvýšena výrazněji než alfa-amyláza (AMS) a také déle přetrvává (zvýšení nejméně 6 - 8x nad normu, průměrně 46x); mezi aktivitou lipázy v plazmě a prognózou onemocnění není žádná souvislost

· syndrom horního břišního kvadrantu - v případě poškození pankreatu bývají hodnoty aktivity lipázy až 5x vyšší než je horní referenční mez (penetrace duodenálního vředu, ileus, cholecystitida)

· primární biliární cirhóza - 55 % pacientů má zvýšenou aktivitu lipázy v plazmě

· po endoskopické retrográdní choledochopankreatografii (ERCP) - maximální zvýšení lipázy je 6 hodin po provedení, horní referenční mez je průměrně překročena 12x, zvýšení přetrvává 3 dny; lipáza stoupá rychleji, je citlivější a zvýšení přetrvává déle než u AMS

· renální selhání - zvýšená lipáza bývá často u pacientů s hladinou kreatininu nad 265 µmol/l, ale tyto hodnoty spolu nekorelují; totéž platí pro AMS; při chronické renální nedostatečnosti má zvýšenou lipázu 50 % pacientů

· další onemocnění - slabé zvýšení lipázy (méně než dvojnásobek horní referenční meze) se často vyskytuje např. při diabetické ketoacidóze nebo virové hepatitidě; totéž platí pro AMS

· chronický alkoholismus - zvýšená aktivita lipázy bývá i bez přítomnosti akutní pankreatitidy

· hemodialýza - zdánlivé zvýšení díky heparinem indukované lipolytické aktivitě (jaterní a lipoproteinová lipáza); doporučuje se stanovit lipázu před dialýzou

· makrolipazémie - je způsobena vazbou lipázy na IgG-lambda, je však velmi vzácná.

snížení lipázy

· pokročilá chronická pankreatitida - subnormální hodnoty koncentrace

· mukoviscidóza

· některé případy kacinomu pankreatu

OSN-SPřímé následky abnormálních koncentracíOSN-E

Byla popsána úplná nepřítomnost lipázy a kolipázy. Následkem této vrozené nedostatečnosti enzymu je steatorea.

Existuje také deficit jaterní lipázy, jehož následkem je patologická hladina plazmatických lipoproteinů, na jejichž metabolismu se tato lipáza podílí.

OSN-SOmezení stanoveníOSN-E

Plazma obsahuje kromě pankreatické lipázy také další enzymy s lipolytickou aktivitou: žaludeční, jazykovou a jaterní lipázu (= izoenzymy), intestinální lipázu (z duodenální sliznice; neutrální pH optimum) a lipoproteinovou lipázu, EC 3.1.1.34 (spolu s jaterní lipázou jsou obě uvolnitelné z cév heparinem - mohou interferovat po hemodialýze). V plazmě se nachází také aliesteráza (karboxylesteráza, EC 3.1.1.1.), která štěpí estery glycerolu s krátkými mastnými kyselinami a arylesteráza (EC 3.1.1.2) štěpící estery fenolu. Všechny tyto enzymy mohou interferovat při stanovení aktivity pankreatické lipázy při použití nedostatečně specifických metod.

Stabilita: 1 týden při 20 - 25 °C, 3 týdny při 4 - 8 °C, 1 rok při -20 °C

EDTA, hemoglobin - může interferovat, závisí na použité metodě

OSN-SPoužití ve výpočtech a odvozených parametrechOSN-E

Poměr aktivit LPS / AMS může pomoci rozlišit alkoholickou od nealkoholické pankreatitidy (je-li vyšší než 2, má pankreatitida alkoholickou etiologii; mnohonásobně je překročen horní limit aktivity lipázy). Někteří autoři však uvádějí, že tento údaj není specifický.

OSN-SPoužití pro klinické účelyOSN-E

· k prokázání nebo vyloučení akutní pankreatitidy (v případě akutní abdominální bolesti v horním kvadrantu)

· při chronické relapsující pankreatitidě

· při podezření na obstrukci pankreatického vývodu

· k prokázání postižení pankreatu u abdominálních onemocnění

Stanovení lipázy je klinicky využíváno podstatně méně než stanovení alfa-amylázy (AMS). Důvodem jsou hlavně technické problémy - existuje mnoho metod, jejichž výsledky lze obtížně porovnávat. Diagnostický přínos stanovení pankreatické lipázy je však podstatně vyšší než stanovení celkové AMS, jeho specifita je srovnatelná se stanovením pankreatického izoenzymu alfa-amylázy.

Ve srovnání s AMS zůstává hladina lipázy po atace akutní pankreatitidy zvýšena déle (normální hodnoty AMS se mohou vyskytovat až u 20 % pacientů s akutní pankreatitidou), lipáza v plazmě je převážně pankreatického původu (není produkována příušní slinnou žlázou jako AMS, tj. nezvyšuje se při akutní parotitidě) a narozdíl od AMS není lipáza běžně přítomna v moči.

Aktivita lipázy v plazmě roste obvykle paralelně s AMS, ale existují i případy izolovaného vzestupu jen jednoho z těchto dvou pankreatických enzymů (většinou AMS, lipáza je samostatně zvýšena vzácněji). Při normálních hodnotách LPS a zvýšené AMS je podezření na makroamylázemii. Zvýšení aktivity lipázy se však může vyskytnou dříve nebo později než vzestup AMS, lipáza se může zvyšovat více než AMS.

Akutní pankreatitida může vést k produkci ascitické nebo pleurální tekutiny (obvykle na levé straně) nebo obou. Tyto tekutiny mohou obsahovat lipázovou aktivitu. Až 50 % pacientů s těžkou akutní pankreatitidou má pseudocystu. Kolem 50 % pacientů s pseudocystou mají perzistentní zvýšení AMS v plazmě - v takových případech se také doporučuje stanovení aktivity lipázy.

Míra vzestupu aktivity LPS a poměr aktivit LPS/AMS neumožňují hodnocení etiologie a závažnosti akutní pankreatitidy.

OSN-SAutorské poznámkyOSN-E

Petr Kocna

Vladimíra Kvasnicová (září 2003)